گلیوما چیست؟

یکی از پیچیده‌ترین اندام‌های بدن که هنوز ناشناخته‌های بسیاری در مورد آن وجود دارد مغز ما است.

ویژه آموزشی ژنتیک  

پر واضح است اندامی که خود پیچیدگی زیادی دارد عملکرد پیچیده و دقیقی نیز داشته و همین حساسیت و دقت عملکرد آن، این قابلیت را در آن ایجاد کرده است که تمامی اندام‌های بدن را به نوعی کنترل و مدیریت کرده و دستورات عصبی لازم را برای اندام‌های دیگر صادر و مخابره نماید. البته این عضو فرمانده بدن مانند هر عضو دیگری، خود نیز درگیر بیماری‌هایی می‌گردد که سلامت و کارکرد آن را به مخاطره انداخته و اختلالاتی برای آن به دنبال دارد. در این میان برخی بیماری‌ها مانند تومورها، پرمخاطره‌ترین انواع بیماری هستند و نکته در اینجاست که از میان تومورهای مغزی ، توموری مانند گلیوبلاستوما از انواع تهاجمی محسوب می‌شود. در گذشته با تشخیص این تومور مغزی ، نگرانی از کوتاه بودن فرصت زنده ماندن بیمار حتی کمتر از یکسال باعث ترس و وحشت شدید می‌شد، اما امروزه با پیشرفت‌های زیاد در زمینۀ درمان بیماران سرطانی، وضعیت متفاوت شده است. در این مقاله قصد داریم تا در مورد این بیماری صحبت کرده و اطلاعات لازم را در اختیار شما قرار دهیم.

گلیوما چیست؟
تومورهای مغزی که گلیوما نامیده می‌شوند  از سلول‌های گلیال به وجود می‌آیند.

سلول‌های گلیال محافظ و حمایت کنندۀ سلول‌های عصبی مغزی نخاعی هستند.

 گلیوما انواع مختلفی دارد که برخی حادتر و سریع‌تر رفتار کرده و گسترش بیشتر و سریع‌تری دارند و تهاجمی به حساب می‌آیند.

کارشناسان یا بسته به خاستگاهی که گلیوماها دارند‌ آن‌ها را دسته‌بندی می‌کنند. به عنوان مثال برخی از سلول‌های آستروسیت و برخی از سلول‌های الیگودندروسیت‌ها به وجود آمده و رشد می‌کنند و یا بر اساس تغییراتی که در ژن و پروتئین‌ آن‌ها بوجود می‌آید؛ به عنوان مثال ژن IDH. 

همچنین‌ آن‌ها به طبیعی یا غیرطبیعی بودن سلول‌های تومور توجه می‌کنند و هر قدر این غیرطبیعی بودن شدیدتر باشد، گرید آن تومور بیشتر است؛ مانند تومور گلیوبلاستوما که گرید 4 دارد. و در نهایت، وقوع برخی تومورها در کودکان بیشتر شایع بوده و برخی نیز در بزرگسالان بیشتر دیده می‌شوند.

بر اساس طبقه‌بندی سازمان بهداشت جهانی در سال 2021 که این دسته‌بندی مرتب آپدیت می‌شود،

گلیومای بزرگسالان شامل این 3 گروه می‌شود؛

• آستروسیتوما، جهش ژن IDH
• الیگودندروگلیوما، ژن جهش یافتۀ IDH
• گلیوبلاستوما، نوع تهاجمی و وحشی IDH

آستروسیتوما شایع‌ترین نوع تومورها هستند که از سلول‌های آستروسیت به وجود می‌آیند و خود دارای انواع مختلف هستند. علاوه بر موارد بالا، چند مورد دیگر نیز وجود دارند که جزء تومورهای نادر بوده و کمتر دیده می‌شوند.

گلیوبلاستوما چیست؟

گلیوبلاستوما یک تومور مغزی گلیومای گرید 4 است که از سرطانی شدن سلول‌های گلیال مغزی به وجود می‌آید. تومورهای گرید 4 یکی از تهاجمی‌ترین و شدیدترین انواع تومورها هستند و سلول‌های غیرطبیعی تومور با رشد خود، رگ‌های خونی ایجاد می‌کنند. این تومور خطرناک با رشد سریع خود، سلول‌های مغزی مجاور خود را درگیر می‌نماید، اما به دیگر نواحی و سلول‌های دورتر گسترش نمی‌یابد. این نوع تومور یکی از رایج‌ترین انواع تومورهای مغزی بوده و آمار ابتلای آن در هر 100 هزار نفر بین 3 تا 4 نفر بیمار است.

گلیوبلاستوما ممکن است از تکامل یک تومور مغزی گرید پایین آستروسیتوما به وجود بیاید، یا به خودی خود ایجاد شود. در اغلب موارد گلیوبلاستوما در نیمکره‌های مغزی، خصوصاً در لوپ‌های پیشانی و گیجگاهی مغز ظاهر می‌گردد. این تومور از آنجایی که توموری تهاجمی و مخرّب است، پس از تشخیص زمان و فرصت زیادی را باقی نمی‌گذارد و می‌بایست سریعاً اقدامات لازم در جهت درمان و جراحی تومور مغزی انجام شود. دلایل ایجاد گلیوبلاستوما خیلی شناخته شده نیست و برای وراثت نیز نمی‌توان نقش بسیار پر رنگی را در نظر گرفت.

گلیوبلاستوما که در واقع از تغییر شکل سلول‌های محافظت‌کنندۀ آستروسیت به وجود می‌آید در تمام سنین رخ می‌دهد، ولی بیشتر در بزرگسالان دیده می‌شود و متأسفانه درمان مشخص و قطعی نیز برای آن وجود نداشته و راهکارهای درمانی صرفاً رشد تومور را محدود کرده و شدت علائم را کاهش می‌دهند. یکی از دلایل خطرناک بودن گلیوبلاستوما، بالا بودن احتمال عود مجدد آن است.

دلایل بروز گلیوبلاستوما چیست؟
به طور عمده دلایل بروز گلیوبلاستوما مشخص نیستند، اما آنچه پر واضح است تغییرات DNA در سلول‌های مغزی باعث بروز آن می‌شود. تغییرات DNA که به سلول می‌گوید چه کاری انجام دهد، دستور ساخت سلول‌های بیشتر را صادر کرده و سلول‌های سرطانی با مرگ سلول‌های سالم به زندگی خود ادامه می‌دهند. تجمع سلول‌هایی که به درستی کار نمی‌کنند باعث بوجود آمدن تومور می‌گردد و با ظاهر شدن تومور و فعالیت آن، سلول‌های بافت‌های مغز و اعصاب مجاور تحت فشار قرار می‌گیرند. در این حالت گلیوماها که همان تومورهای مغزی هستند با داشتن سلول‌هایی مشابه سلول‌های گلیال مغزی که نقش محافظتی و حمایتی از سلول‌های عصبی مغز و نخاع را دارند، دستور تخریب بافت‌های سالم مغز را صادر می‌کنند.

 تشخیص گلیوبلاستوما
تشخیص تومور گلیوبلاستوما از طریق انجام آزمایشات و با استفاده از روش‌هایی صورت می‌گیرد که بدین قرار هستند:

تست‌های عصبی
این نوع تست‌ها، شامل انجام معاینات شنوایی، بینایی، هماهنگی، تعادل و واکنش‌ها یا رفلکس‌های بیمار است که وجود گلیوبلاستوما باعث می‌شود تا در برخی از این موارد تست شده و مورد بررسی که تحت تأثیر این تومور قرار گرفته‌اند، اختلالاتی ظاهر شود. این اختلالات می‌توانند سرنخ‌هایی مبنی بر درگیر شدن سلول‌های گلیال مغزی و وجود گلیوبلاستوما باشند.

تصویربرداری
استفاده از تست‌های تصویربرداری می‌تواند به یافتن اندازه و محل گلیوبلاستوما کمک کند. اگرچه می‌توان از سیتی‌اسکن یا پت‌اسکن (PET scan) نیز استفاده کرد، ولی در اغلب موارد از ام آر آی  برای بررسی بافت‌های نرم از جمله بافت مغز استفاده می‌شود.

نمونه‌برداری
روش دیگر برای تشخیص گلیوبلاستوما استفاده از نمونه‌برداری تشخیصی است. بیوپسی یا برداشتن یک نمونه از بافت مورد نظر جهت بررسی، قبل از جراحی یا در حین جراحی انجام شده و نمونه‌ای که توسط سوزن برداشته می‌شود برای بررسی سرطانی بودن یا نبودن سلول‌ها و وجود گلیوبلاستوما به آزمایشگاه ارسال می‌شود. با انجام تست‌ها و آزمایشات لازم، اطلاعات کافی و مورد نیاز برای طرح درمان در اختیار تیم پزشکی و پزشک متخصص قرار می‌گیرد و کمک می‌کند تا طرح درمان دقیق‌تر و مناسب‌تری برنامه‌ریزی و اجرا شود.

درمان گلیوبلاستوما
اگرچه که گفتیم برای گلیوبلاستوما درمان قطعی و متقن وجود ندارد، اما برای جلوگیری از پیشرفت سلول‌های سرطانی شده و ممانعت از رشد و آسیب بیشتر‌ آن‌ها و همچنین کاهش علائم ناشی از وجود این تومور، راهکارهای درمانی مختلفی وجود دارند که در ادامه به‌ آن‌ها خواهیم پرداخت.

 جراحی تومور مغزی گلیبلاستوما
یک جراح مغز و اعصاب برای برداشتن هر قدر از تومور که مقدور باشد جراحی را انجام می‌دهد. معمولاً چون گلیوبلاستوما در بافت سالم مغز رشد می‌کند، امکان برداشتن تمامی بافت سرطانی توسط جراح تومور مغزی وجود ندارد و برای درمان بخش باقی مانده از دیگر راهکارهای درمانی استفاده می‌شود.
پرتودرمانی
در بیشتر موارد ممکن است بعد از جراحی پزشک متخصص پرتودرمانی را به عنوان یک راهکار و روش درمانی مؤثر و جدی بکار گرفته می‌شود. اشعه و انرژی لازم جهت پرتودرمانی از منابعی مانند پروتون‌ها و اشعۀ ایکس تأمین می‌گردد. در پرتودرمانی، در حالی که بیمار روی تخت دراز کشیده است، تابش اشعه به قسمت‌های مدنظر بافت سرطانی تابانده و هدایت می‌شود. اغلب پرتوردمانی بعد از جراحی صورت گرفته و در تکمیل روند درمان انجام می‌شود. در برخی موارد ممکن است با شیمی‌درمانی به صورت ترکیبی توصیه شود.

شیمی‌درمانی
شیمی‌درمانی یک راهکار درمانی قدرتمند در از بین بردن سلول‌های سرطانی است. در اغلب موارد، داروی شیمی‌درمانی که به صورت قرص مصرف می‌شود، در حین فرآیند جراحی یا بعد از جراحی و پرتودرمانی تجویز می‌گردد. انواع دیگری از شیمی‌درمانی که از طریق ورید و به شکل تزریقی تجویز می‌گردد، در مواردی کاربرد دارد که گلیوبلاستوما برگشت داشته باشد. گاهی اوقات ایمپلنت‌های ریزی (circular wafers) محتوی داروی لازم را در حین جراحی در مغز کار می‌گذارند که به مرور دوز مناسبی از دارو را جهت از بین بردن سلول‌های سرطانی آزاد می‌کنند.

درمان زمینه‌ای TTF

این روش درمانی به نسبت سایر روش‌ها، عوارض کمتری دارد و به صورت غیرمستقیم با تحت تأثیر قراردادن توانایی تقسیم سلولی سلول‌های سرطانی مانع از گسترش‌ آن‌ها به بافت‌های مجاور می‌گردد. با توجه به ماهیت گلیوبلاستوما که به اندام‌های دورتر متاستاز نمی‌دهد، درمان زمینه‌ای TTF می‌تواند در ناحیۀ حاوی تومور پوشش حداکثری ایجاد می‌کند. برای این درمان با استفاده از میدان الکتریکی، متناسب با اندازه، شکل و محل قرارگیری تومور با کمک سیگنال‌های الکتریکی، می‌توان در رشد، تقسیم و کنترل سلول‌های سرطانی مداخله کرد.

در گذشته از جریان الکتریکی استفاده می‌شد، ولی امروزه استفاده از میدان الکتریکی به دلیل عمق نفوذ، تأثیرگذاری بیشتر و همچنین عملکرد انتخابی بهتر بیشتر مرسوم و رایج شده است. میدان الکتریکی حاصل از جریان متناوب که TTF نامی‌ده می‌شود در درمان سرطان با اختلال در همانندسازی ماده وراثتی، مانع از تقسیم سلولی در سلول‌های سرطانی می‌گردد. TTFروشی است که با شیمی‌درمانی همراه است و عموماً بعد از پرتودرمانی توصیه می‌شود.

 علائم گلیوبلاستوما چیست؟

علائمی که در بیمار ظاهر می‌شوند، بسته به محل قرار گرفتن تومور ممکن است متفاوت باشند. علائم گلیوبلاستوما عبارتند از:

• تاری دید یا دو بینی
• استفراغ
• سردردهای مداوم
• مشکلات تمرکز و فراموشی و اختلال در یادگیری
• کاهش اشتها
• تغییرات خلق و خو
• تشنج
• مشکلات گفتاری تدرجی که به مرور شدت می‌گیرند.
• چالش‌های درمان گلیوبلاستوما

در درمان گلیوبلاستوما حساسیت‌ها و چالش‌هایی وجود دارد که به دلایل زیر با آن روبرو می‌شویم:

محل قرار گرفتن تومور در مغز که می‌تواند در بروز علائم مؤثر باشد.

مقاومت ذاتی این تومور در برابر درمان‌های مرسوم

گسترش سلول‌های سرطانی و بدخیم به دیگر بافت‌های مغز

محدودیت مغز در ترمیم خود

سیستم متغیر خون‌رسانی سلول‌های سرطانی

وجود نشت مایعات مویرگی به بیرون در سلول‌های سرطانی که باعث تجمع مایع در اطراف تومور و در نتیجه بالا رفتن فشار مایع داخل جمجمه می‌شود.

بروز تشنج‌های ناشی از حضور تومور

بروز سمیّت عصبی ناشی از درمان‌هایی که به دلیل گلیومای بوجود آمده تجویز می‌شوند.

ریسک فاکتورها

مانند هر بیماری و اختلال دیگری، عواملی هستند که خطر ابتلا به گلیوبلاستوما را افزایش می‌دهند:

افزایش سن؛ اگرچه احتمال بروز این بیماری در تمام سنین وجود دارد، اما با افزایش سن این تهدید بیشتر خواهد شد. به طوری که بیشتر مبتلایان به گلیوبلاستوما در سنین 45 تا 65 سال به این بیماری مبتلا می‌شوند.

قرار گرفتن در معرض اشعه؛ در افرادی که در معرض تابش پرتوهای یونیزان قرار می‌گیرند، خطر ابتلا به این بیماری بیشتر می‌شود. مثالی از پرتوهای یونیزان، اشعه‌هایی هستند که در پرتودرمانی بیماری‌های سرطانی از‌ آن‌ها استفاده می‌شود.

سابقه خانوادگی؛ هنوز دخالت وراثت در ابتلا به این بیماری ثابت نشده است، اما افرادی که در خانواده سابقۀ ابتلا به گلیوبلاستوما دارند می‌بایست توجه بیشتری داشته باشند. در مورد رابطۀ وراثت و ابتلا به گلیوبلاستوما، بررسی‌های بیشتر در حال انجام است.

 آستروسیتوما، جهش ژن IDH

ATRX (alpha-thalassemia mental retardation X-linked) is one of the most frequently mutated tumor suppressor genes in human cancers, especially in glioma, and recent findings indicate roles for ATRX in key molecular pathways, such as the regulation of chromatin state, gene expression, and DNA damage repair, placing ATRX as a central player in the maintenance of genome stability and function. This has led to new perspectives about the functional role of ATRX and its relationship with cancer. Here, we provide an overview of ATRX interactions and molecular functions and discuss the consequences of its impairment, including alternative lengthening of telomeres and therapeutic vulnerabilities that may be exploited in cancer cells.

ATRX پروتئینی را کد می‌کند که به عنوان پروتئین بازسازی کننده کروماتین عمل می‌کند. جهش ATRX در حداقل 15 نوع سرطان از جمله نوروبلاستوما، استئوسارکوم و تومورهای نورواندوکرین پانکراس دیده می‌شود. 

نوروبلاستوما شایع‌ترین تومور جامد خارج جمجمه‌ای است. جهش‌های غیرفعال‌کننده ژن ATRX که با افزایش طول جایگزین فنوتیپ تلومرها (ALT) مرتبط بوده، و به شدت با جهش‌های IDH و TP53 مرتبط است، اما با حذف همزمان 1p و 19q همراه است. 

حذف همزمان بازوهای کروموزومی 1p و 19q پیش‌آگهی شناخته شده‌ای است که اغلب (بیش از 60 درصد) در الیگودندروگلیوماهای درجه II-III دیده می‌شود. کمبود ATRX، همراه با جهش IDH، نوعی آستروسیتوم است. 

شایع‌ترین تغییرات در ATRX جهش‌های ATRX  (حدود 15.5 درصد) است که عمدتا در گلیومای بدخیم رخ می‌دهد.

EGFR-گیرنده فاکتور رشد اپیدرمی

EGFR پروتئینی است که در سلول‌های ایفا کننده نقش حیاتی در افزایش رشد سلولی، یافت می‌شود. آنتی‌بادی‌های مونوکلونال (monoclonal antibodies) مولکول‌هایی هستند که به‌ منظور اتصال به یک نوع خاص از پروتئین برای تسهیل یا کاهش فعالیت در ناحیه اطراف پروتئین ساخته می‌شوند.

BRAF

 تشخیص تلفیقی برای آستروسیتوم چیست؟
تشخیص یکپارچه ارزیابی یا نظر پاتولوژیست شما در مورد تومور پس از بررسی تومور در زیر میکروسکوپ و انجام آزمایش‌های اضافی مانند ایمونوهیستوشیمی، واکنش زنجیره ای پلیمراز (PCR) و توالی یابی نسل بعدی (NGS). به همین دلیل، تشخیص یکپارچه اطلاعاتی در مورد ظاهر تومور و هرگونه تغییر ژنتیکی در داخل سلول های تومور ارائه می دهد. از آنجایی که تشخیص یکپارچه شامل آزمایش های پیچیده تری است، ممکن است چندین هفته طول بکشد تا این نتیجه به دست آید. تشخیص یکپارچه به عنوان "تشخیص نهایی" در نظر گرفته می شود و مهم است زیرا پزشکان شما از آن برای تعیین بهترین گزینه های درمانی برای شما استفاده می کنند.

ATRX چیست و چرا برای آستروسیتوم مهم است؟
ATRX ژنی است که دستورالعمل هایی را برای ساخت پروتئینی که در رشد طبیعی سلول نقش دارد، ارائه می دهد. آسیب شناسان آزمایشی به نام انجام می دهند ایمونوهیستوشیمی برای جستجوی پروتئین ATRX در داخل سلول های تومور. هنگامی که این آزمایش انجام می شود، اکثر آستروسیتوم ها از دست دادن کامل پروتئین ATRX را در بخشی از سلول به نام هسته. گزارش شما ممکن است این نتیجه را "جهش یافته" توصیف کند. این نتیجه مهم است زیرا به تشخیص آستروسیتوما از انواع دیگر تومورهای مغز و نخاع مانند گلیوبلاستوما کمک می کند که معمولاً از دست دادن ATRX را نشان نمی دهند.

p53 چیست و چرا برای آستروسیتوم مهم است؟
p53 ژنی است که دستورالعمل هایی را برای ساخت پروتئینی به نام "سرکوب کننده تومور" ارائه می دهد. ژن های سرکوبگر تومور مهم هستند زیرا آنها از تقسیم سلولی (ایجاد سلول های جدید) به طور غیرقابل کنترل جلوگیری می کنند و راهی برای حذف سلول های آسیب دیده از بدن فراهم می کنند. آسیب شناسان آزمایشی به نام ایمونوهیستوشیمی را برای جستجوی پروتئین p53 در داخل سلول ها انجام می دهند. اکثر آستروسیتوماها دارای ژن p53 تغییر یافته یا جهش یافته هستند و این منجر به پروتئین بیش از حد در سلول یا از بین رفتن کامل پروتئین می شود. آسیب شناسان پروتئین بیش از حد را به عنوان "بیش از حد بیان" و هیچ پروتئینی را "تهی" توصیف می کنند.

 مهمی در کنترل رشد سلولی دارد1. این ژن پروتئینی به نام “B-Raf” را کُد می‌کند. برای درک بهتر، بیایید یکمی عمیق‌تر برویم:

• BRAF چیست؟
  • ژن BRAF دستورالعمل‌هایی برای ساخت پروتئینی به نام B-Raf ارائه می‌دهد. این پروتئین جزء مسیر سیگنالینگ RAS/MAPK است که در کنترل چندین عملکرد مهم سلولی نقش دارد2.
  • در واقع، BRAF مانند پدال گاز ماشین عمل می‌کند. در حالت عادی، این انکوژن (پروتئین تولیدی توسط ژن) رشد سلول را در صورت نیاز فعال می‌کند. اما اگر جهشی در ژن BRAF وجود داشته باشد، مانند این است که پدال گاز به پایین گیر کرده است و ژن نمی‌تواند مانع رشد ناپیوسته سلول‌ها شود.
  • رشد ناپیوسته سلول می‌تواند منجر به سرطان شود.
• آزمایش BRAF:
  • آزمایش BRAF برای بررسی جهش در ژن BRAF تجویز می‌شود.
  • جهش‌های BRAF می‌توانند از والدین به ارث برده شوند یا در مراحل بعدی زندگی اکتسابی شوند.
  • این آزمایش معمولاً برای بررسی جهش BRAF در بیماران مبتلا به ملانوم (یک نوع سرطان پوست) یا سایر سرطان‌های مرتبط با BRAF استفاده می‌شود.
  • دانستن وجود یا عدم وجود جهش در ژن BRAF می‌تواند به پزشک کمک کند تا درمان مناسب را تجویز کند.